创伤性胰腺炎的多学科联合救治一例
白雪巍 陈华 赵鸣雁 杨秀华 朴大勋 姜洪池 孙备
引用本文：白雪巍，陈华，赵鸣雁，等．创伤性胰腺炎的多学科联合救治一例．中华外科杂志，，53（9）：-．
患者男性，28岁。因“胰周坏死组织清创引流、膈肌修补术后7d病情恶化”于年7月22日转诊至我院。患者8d前因车碾压胸腹部致闭合性胸、医院救治。入院时胸痛明显，伴有呼吸困难和咯血，无腹痛、腹胀，双侧髋关节疼痛；生命体征平稳，无异常腹部体征；胸部CT示左肺上叶斑片影，双侧胸腔少量积液，多发肋骨骨折，腹部CT未见明显异常（图1）。诊断为全身多发伤，闭合性胸外伤，多发肋骨骨折，胸腔积液，骨盆骨折。年7月15日（发病后第2天），患者呼吸困难逐渐加重，心率增加至次/min，白细胞计数26.2×/L，G%95.24%，体温39.5℃，呈休克表现。复查胸部CT示左侧大量胸腔积液，左侧膈肌抬高，行胸腔闭式引流术后，见暗红色血性液体引出。征得家属同意后，行剖胸剖腹探查，术中见左侧膈肌破裂，胰腺体尾部及左上腹软组织碾挫严重，胰周较多坏死组织；行胰周坏死组织清创引流、膈肌修补术。术后患者病情略有缓解后再次恶化。
患者转诊至我院后，入ICU监护治疗，呼吸机辅助呼吸，血管活性药物维持循环，持续性血液滤过。患者一般状态极差，心率～次/min，持续高热39.0～40.2℃，腹部CT示腹腔积液，白细胞计数23.07×/L，G%89.24%，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，腹腔引流液淀粉酶U/L，血细菌培养见嗜麦芽窄食单胞菌。全院多学科会诊后认为：患者为胰腺外伤后继发创伤性胰腺炎、弥漫性腹腔内感染、感染性休克、多器官功能衰竭，应尽早再次实施手术治疗。年7月24日（发病后第11天）患者在全身麻醉下行第2次手术，沿上腹部原切口入腹，加行横切口，呈“├”型；术中见术区粘连严重，腹腔内大量脓性渗液，大网膜上可见明显皂化斑，左上腹、胰周大量坏死组织（图2）；轻柔操作、避免医源性副损伤，尽量清除胰周坏死组织；打开胃结肠韧带左侧半、脾胃韧带、脾结肠韧带，松解胰床及腹膜后间隙，使左上腹区“融合为一个空间”；关腹时不缝合“├”型切口的横切口，以便术后充分引流和分阶段清创（图3）。术后患者感染性休克明显改善，心率降为次/min以下，体温恢复正常，术后第3天脱离呼吸机，第4天意识清醒。患者于年7月30日由ICU转回普通病房。
术后为控制胰瘘和腹腔内感染，应用黎式引流管持续冲洗左上腹，并定期（每2天一次）清除胰周持续脱落的坏死组织（图4）。治疗过程中，随时根据患者的实际情况与需要行床旁超声检查，必要时在超声引导下行胸腔或腹腔穿刺引流。年8月10日换药时被发现术区出现结肠内容物，经过反复观察见横结肠表面约0.5cm×0.5cm瘘口（图5），考虑为创伤性胰腺炎继发的腐蚀性肠瘘。为避免术区污染，用紫草油纱布隔离瘘口和腹腔，并增加每日换药次数，同时给予全胃肠外营养。年8月12日自横切口及引流管流出少量血性渗液，血红蛋白g/L，超声检查示腹腔内积液。应用止血药物、输血及填塞压迫止血等措施，出血停止，生命体征平稳。此后虽偶有出血，但均很快自行停止。年8月23日（发病后第41天）切口和引流管内见大量活动性出血，血红蛋白降至78g/L，呈现失血性休克表现。急诊剖腹探查，将横切口向左侧腹延长，探查见胃网膜左动脉喷射状出血，予以缝扎止血，确认术区无其他活动性出血后，再次放置引流，并仍保持横切口为开放状态。患者结肠瘘经非手术治疗近1个月后，仍未见明显好转，遂于年9月3日（发病后第52天）于全身麻醉下行回肠末端造口、横结肠瘘口一期缝合（图6）。术后患者恢复良好，横结肠瘘口愈合，可以正常进食。此后，继续坚持每日左上腹冲洗、换药，直至胰瘘和腹腔感染彻底治愈。年10月2日（发病后第82天）在局部麻醉下清创缝合上腹部横切口（图7）。年2月27日（发病后第天）患者回肠末端造瘘6个月后，行第6次手术，回肠末端闭瘘、重建消化道连续性（图8）。术后患者恢复良好。出院前全面复查各项指标及胸、腹部CT，无异常。患者于年3月10日（发病后第天）出院，随访至今，生活、工作正常。
特约专家点评王春友教授（华中科技大学同医院胰腺病研究所）：创伤性急性胰腺炎（traumaticacutepancreatitis，TAP）是指胰腺损伤后发生的胰腺急性非感染性炎症。TAP临床上大致分为两类：第一类，为全身多发伤或腹部多器官损伤的一部分，尽管胰腺外伤仅占腹内器官损伤的10%，但占TAP发病率的绝大部分，且病情较为严重，病死率高，常需要多学科综合救治；第二类，医源性损伤如胆道探查及胃癌根治等手术所致，目前尚无确切的统计数据，病情轻重不一，但多数病情较轻。
本例为车轮碾压伤患者，病情复杂且危重，诊治比较困难。该类型患者因全身多发伤常忽略及掩盖了胰腺损伤。回顾整个治疗过程，医院进行了骨折固定、胸腔内引流、膈肌修补等手术，术中发现胰尾存在轻度挫伤。发病1周后，其他创伤病情稳定，但TAP临床表现加重，出现胰周积液、胰腺坏死合并感染，转院时已合并脓*症及多器官功能衰竭，需要ICU强化器官支持与机械替代治疗，并及时地进行了胰腺坏死组织清除。术后出现典型三联征：胰液外漏、腐蚀性出血及消化道瘘。因此，治疗需要介入科及ICU协作。患者出现消化道瘘后又进行了末段回肠造瘘、结肠修补及后期造口还纳等手术，治疗经过极为复杂。尽管患者病情危重，前后经历了6次手术，历时1年时间，但最终救治成功。
对于TAP的认识，目前仍存在一些盲区，笔者就TAP的诊断与治疗，扼要地讨论以下问题。
1.关于创伤性胰腺炎的诊断，目前国内外并无确定的标准，以下情况可考虑为TAP：（1）胰腺外伤病史；（2）外伤后出现腹痛、腹胀，部分表现为腰背部疼痛及消化道症状；（3）血、尿淀粉酶可增高，但与病情严重程度无明显相关性；（4）CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿胀与血肿、胰管断裂、胰周积液等表现。上述情况也是胰腺外伤本身的表现，因而是单纯胰腺外伤还是合并TAP并不能完全确诊，这也是造成TAP容易延误诊断的主要原因。如胰腺肿胀周围脂肪组织皂化、胰周渗出与坏死、小网膜囊及腹腔内出现大量褐色积液，则可确诊为TAP。
2．胰腺外伤不一定合并TAP，即使合并，其病情差异也极大。由于胰腺外伤的诊断与正确处理与TAP存在着内在联系，因此，胰腺外伤的正确处理十分重要。就胰腺外伤的治疗决策而言，目前多根据美国创伤外科协会分级决定。该分级将胰腺外伤分为5级，对Ⅰ、Ⅱ级不合并主胰管挫、裂伤多主张保守治疗；对Ⅲ、Ⅳ级合并主胰管断裂的外伤，治疗方式选择较多，可进行外科手术，也可进行经内镜逆行性胰胆管造影放置胰管支架；而对Ⅴ级外伤，常需要手术治疗，其主要手术方式为十二指肠憩室化+胆道引流，而对于创伤更为严重、十二指肠无法修复的患者，也可考虑行胰十二指肠切除术，但手术风险大，术后病死率高。对于合并TAP的患者，其胰腺炎轻重程度也存在很大差异，对于病情较轻的患者，仍推荐进行保守治疗，而对于病情较重的患者，推荐按重症急性胰腺炎诊疗流程救治。
张太平教授（中国医学科学院北京协医院基本外科）：重症胰腺炎（SAP）是临床上较为常见的危重病症，具有进展快、病情危重、并发症多、病死率高等特点，其治疗涉及多学科、多专业的理论与技术。本例患者为车祸外伤后继发创伤性胰腺炎、弥漫性腹腔内感染、感染性休克、多器官功能衰竭，诊断为SAP并不困难，但其处理过程中有以下几个难点和注意事项应予以注意。
1．早期病情的动态评估：许多病情严重的急性胰腺炎患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。胰腺坏死常在入院48h后才出现，因此，早期的腹部CT和MRI并不能准确评估急性胰腺炎的严重程度。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估，则有助于早期区分SAP。本例患者外伤当天腹部CT未见明显异常，入院后48h出现了呼吸困难、感染性休克症状，剖腹探查后发现胰体尾碾挫严重，胰周较多坏死组织。医院，为患者获得更有效的液体复苏及器官功能保护提供了机会。
2．及时的器官功能维持：由于SAP患者合并器官功能衰竭，因此，在入院的48h至7d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏是SAP患者最易受累的器官，也是治疗的重点。建议以下患者转入ICU进行治疗：（1）持续性呼吸困难或心动过速者；（2）入院6～8h对初始复苏无应答的呼吸功能衰竭或低血压者；（3）呼吸功能衰竭需要机械通气者；（4）肾功能不全需要透析者。医院后即进入ICU，给予及时的液体复苏、呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持循环，为后续干预措施的提供了时机。
3．外科干预时机与方式的选择：外科干预的时机和方式始终是SAP临床诊治的热点，也是外科医师亟待解决的问题。SAP合并发感染是治疗中非常复杂、棘手但又至关重要的问题，SAP进入感染期后，有效抗生素的使用固然重要，但外科治疗则是控制感染的必要条件。国内外对外科治疗SAP手术指征、时机和方式等的认识存在一个发展变化的过程，多学科联合和微创化是SAP患者外科治疗的趋势。
对于高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治疗一段时期，可能有效清除感染源或为手术提供过渡。年国际胰腺外科学会制定的指南中建议外科干预应遵循step-up原则，首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。但对于面积大、坏死病灶多的患者，微创治疗常难以达到理想效果，此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此，微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。
本例患者经过多学科联合治疗11d后，胰周坏死范围已逐步明显，为手术干预提供了时机。患者因腹腔内粘连严重、腹腔内大量脓性渗液、胰周大量坏死组织，手术医师并未照搬step-up原则，而是在手术直视下松解胰床及腹膜后间隙，使左上腹融合为一个空间，放置多根引流管，同时关腹时不缝合横切口。这样做的目的是为了解除腹内高压，清除腹腔内活性酶物、细胞因子和渗液，同时有利于术后充分引流和分阶段清创，大大降低因清创引流不彻底而引起的胰瘘、感染及出血的风险。同时，腹腔开放减压术可以降低已升高的腹内压，从而使患者的心率、中心静脉压、全身毛细血管压等下降，而心脏指数、PaO2/FiO2比例升高，进而逆转器官功能障碍，显著降低病死率。
题图viaAndyKehoe
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